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※必須項目以外のアンケート項目について可能な範囲入力してください。
団体名
必須
代表者氏名
必須
代表者氏名（ふりがな）
必須
団体住所（郵便番号）
必須
団体住所
必須
代表者携帯電話番号
必須
代表者メールアドレス
必須
アンケート
Q1.
活動できる人数
必須
人
Q2.
ボランティア活動保険
加入済：
人
未加入：
人
Q3.
ボランティアできる期間、日程、曜日、時間等（自由記述）
Q4.
所有車の有無
あり
なし
バス
ワゴン
乗用車
軽トラ
その他
Q5.
所有車での活動場所までの移動
可
不可
Q6.
過去に災害ボランティアの経験はありますか（経験ありの場合チェック）
経験あり
経験なし
Q7.
今回どのような活動に参加できますか（自由記述）
Q8.
近隣の市町村に行くことはできますか
可
不可
恵庭
北広島
苫小牧
その他
※記載されたメールアドレスに災害ボランティアセンターからメールを送信する事に同意しますか？
同意する
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